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Bedarfsbogen als PDF Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Welche Dienstleistung möchten Sie in Anspruch nehmen? *AuswählenStundenweise Betreuung24-Stunden-BetreuungName Kontaktperson: *VornameNachnameE-Mail: *Telefon: *Straße & Hausnummer *Postleitzahl & Ort *Geburtsdatum *Beziehung zur pflegebedürftigen Person: *Name pflegebedürftige Person: *VornameNachnameTelefon: *Straße & Hausnummer: *Postleitzahl & Ort: *Geburtsdatum: *Wer wohnt im Haushalt: *Pflegegrad *12345beantragtohneErfolgt aktuell eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst? *JaNeinWelche Tätigkeiten übt der Pflegedienst ausMedizinische Angaben *DepressionDiabetes (insulinpflichtig)DiabetesSchlaganfallHypertonieDekubitusStomaAlzheimeraltersbedingte GehschwächeMultiple SkleroseAllgerienHerzrythmusstörungenHerzinfaktOsteoporoseDemenzParkinsonchronische DurchfälleHerzinsuffizienzAsthmaRheumaWollen Sie künftig einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen? *JaNeinSind ansteckende Krankheiten vorhanden (z.B. MRSA): *JaNeinFalls ja, welche:Hörvermögen: *keine Problememäßige Problemeerhebliche ProblemeSehvermögen: *keine Problememäßige Problemeerhebliche ProblemeSprachevermögen: *keine Problememäßige Problemeerhebliche ProblemeHilfsmittel für Hör-, Seh- & sprachliche Einschränkungen:Orientierung - zeitlich *uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränktOrientierung - örtlich *uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränktOrientierung - persönlich *uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränktGesichtspflege: *Selbstständigteilweise selbstständignur mit UnterstützungMundpflege: *Selbstständigteilweise selbstständignur mit UnterstützungOberkörperpflege: *Selbstständigteilweise selbstständignur mit UnterstützungGesäß/Beinpflege: *Selbstständigteilweise selbstständignur mit UnterstützungIntimpflege: *Selbstständigteilweise selbstständignur mit UnterstützungHaarpflege: *Selbstständigteilweise selbstständignur mit UnterstützungRasieren: *Selbstständigteilweise selbstständignur mit UnterstützungHandpflege: *Selbstständigteilweise selbstständignur mit UnterstützungFußpflege: *Selbstständigteilweise selbstständignur mit UnterstützungMotorische Einschränkungen in der Bewegung: *Selbstständigmit UnterstützungRollstuhlbettlägerigMotorische Einschränkungen beim Treppensteigen *Selbstständigmit Unterstützungnicht möglichMotorische Einschränkungen beim Duschen/Baden: *Selbstständigmit Unterstützungkomplett hilfsbedürftigMotorische Einschränkungen beim An- & Ausziehen: *Selbstständigmit Unterstützungkomplett hilfsbedürftigHilfsmittel für motorische Einschränkungen:Nahrungsaufnahme: *Selbstständigmit Unterstützungkomplett hilfsbedürftigKau-/Schluckstörungen: *JaNeinWenn ja, welche:Nimmt der/die pflegebedürftige Schlafmittel? *JaNeinHat der/die pflegebedürftige Einschlafprobleme? *JaNeinHat der/die pflegebedürftige Durchschlafprobleme? *JaNeinUm wie viel Uhr wacht der Klient auf?Um wie viel Uhr geht der Klient zu Bett?Leidet der/die pflegebedürftige unter Inkontinenz? *JaNeinHilfsmittel für die Inkontinenz:Ist der/die pflegebedürftige aktuell in einer Therapie? *NeinKrankengymnastikLogopädiepsychologische BetreuungandereCharakter & Wesen der/des pflegebedürftigen: *Kurze Beschreibung des Tagesablaufs der/des Betreuten *Wo wohnt der/die pflegebedürftige? *städtisch (zentral)städtisch (außerhalb)ländlichWohnung: *WohnungEinfamilienhausMehrfamilienhausEinkaufsmöglichkeiten (zu Fuß erreichbar in ca.): *0 - 15 Minuten15 - 30 Minutenüber 30 MinutenAusstattung des Zimmers der Betreuungskraft: *eigenes BadTVWLAN/InternetFahrradAuto - AutomatikgetriebeAuto - SchaltgetriebeFreie Zeit für den Betreuer (jeder Betreuer hat Anspruch auf 2 Stunden Pause pro Tag und 2 x halbe Tage oder 1 ganzen Tag frei) Fur welche Option enscheiden Sie sich? *2 x halbe Tage1 ganzer freier TagWer übernimmt ist dieser Zeit die Betreuung *Soll die Betreuungskraft weiblich oder männlich sein? *weiblichmännlichegalGewünschtes Alter der Betreuungskraft: *20 - 30 Jahre30 - 40 Jahre40 - 50 Jahreüber 50 JahreegalGewünschte Nationalität der Betreuungskraft:Gewünschte Sprachkenntnisse: *egalgeringmittelgutIst es schlimm, wenn die Betreuungskraft raucht? *EgalJaNeinBenötigt die Betreuungskraft einen Führerschein? *EgalJaNeinWofür wird der Führerschein benötigt *Welche Vorstellungen & Erwartungen soll die Betreuungskraft erfüllen?Welche Aufgaben soll die Betreuungskraft übernehmen? *EinkaufenKochenWäsche waschenBügelnPutzenBegleitung bei ArztbesuchenBenötigt der Ehepartner Unterstützung? *janeinWie hoch ist das wöchentliche Einkaufsbudget der Familie? *Wie unterstützt der Ehepartner den Pflegebedürftigen bei den tatichen Aktivitäten? *Welche Tätigkeiten soll die Betreuungsperson vom Ehepartner des Pflegebedürftigen übernehmen? *Ist eine Haushaltshilfe im Einsatz? *JaNeinWen ja, wie oft?Haben Sie Haustiere? *JaNeinWen ja, welche?Wird im Haushalt an weiteren Stellen Hilfe benötigt? *Wann soll Ihre Pflegekraft den Einsatz beginnen? *Wie lange soll die Betreuung dauern? *bis zu 3 Monate3 - 12 Monateauf unbestimmte ZeitDSGVO-Einverständnis: *Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert und verarbeitet, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann. 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